11.09.2013

10.676 medicinfejl

Af Arne Ditlevsen

En pædagog kom til at give en beboer i et botilbud en anden beboers medicin. Fejlen skete, fordi beboerens pilleæske stod under en anden beboers navn på hylden, og fordi pædagogen ikke fik tjekket navnet.

Den form for fejlmedicinering kan i værste fald medføre dødsfald. Enten fordi den beboer, som skulle have haft medicinen, ikke får den - eller fordi den, som får medicinen, ved en fejl ikke kan tåle den.

Og dødsfald sker faktisk. Imellem september 2010 og april 2013 har Patientombuddet fået to indberetninger som karakteriseres som dødelige på grund af såkaldt utilsigtede hændelser med medicinen. Og i det ene af disse tilfælde døde beboeren rent faktisk. Derudover var der 82 "alvorlige hændelser", hvor en beboer måske med vilje har taget for meget medicin eller måske slet ikke fået sin medicin. Det viser en ny undersøgelse fra Patientombuddet, som er baseret på indberetninger fra landets botilbud til mennesker med handicap. Hvis man ser på det samlede antal utilsigtede hændelser er problemer med medicinhåndteringen nærmest en dagligdags foreteelse i mange botilbud.

Patientombuddets rapport viser, at der fra 2010-2013 var i alt 10.676 "afsluttede rapporter om utilsigtede hændelser". Langt de fleste hændelser er ikke karakteriseret som alvorlige. Typisk drejer fejlen sig om udlevering af forkert dosis eller tidspunkt (4.276 sager).

Men den samlede konklusion er, at arbejdet med at give beboerne medicin er et område, hvor der er et stort behov for at stramme op og styrke indsatsen.

At medicin til den målgruppe, der indgår i Patientombuddets undersøgelse, er et kompliceret felt understreges af, at 150 lægemidler kunne knyttes til de 82 alvorlige hændelser og de to hændelser med dødelig udgang. Typisk var der tale om lægemidler mod psykose og epilepsi.

Det daglige kaos
Årsagerne til de mange problemer er ifølge Patientombuddets opgørelse først og fremmest en dagligdag i et botilbud præget af forstyrrelser og forvirring for personalet. Rapporten nævner en række eksempler på daglige forstyrrelser, her er et af dem:

"To styk medicinglas forbyttes, da telefonen ringer på kontoret, hvor jeg går med glassene i hånden. Jeg går på kontoret og stiller det forkerte glas på bakke til borger 1. Hun når at indtage pillerne før fejlen opdages af borger 2, som har fået borger 1's kalktilskud i stedet for sin metforminpille mod sukkersyge."

De fleste af de i alt 82 alvorlige fejl er netop sket i forbindelse med administrationen af medicinen - det vil sige, hvor personalet udleverer medicinen samt hjælper beboeren med at indtage medicin og observerer ham eller hende. Derudover sker der også fejl i forbindelse med medicinindtagelsen - for eksempel hvis beboeren glemmer at tage sin medicin eller måske nægter at tage den.

Medicin kan have en helt afgørende betydning for en beboers livskvalitet. For slet ikke at tale om risikoen for livstruende følgevirkninger, hvis håndteringen af medicinen kikser. I LEV er man derfor tilfreds med, at der med indberetningen af utilsigtede hændelser skabes synlighed om udfordringerne med medicineringen i botilbud. For viden om problemerne er en forudsætning for at kunne sætte ind og styrke indsatsen.

- Vi ved fra vores telefonrådgivning, at det er et stort problem, ja faktisk har vi en formodning om, at det er betydeligt større end tallene fra Patientombuddets rapport viser. For eksempel har vi kendskab til mindst to dødsfald i rapportens periode, som kan relateres til medicin. Men de er ikke med i rapporten og altså ikke blevet indrapporteret. Det vil sige, at der er et mørketal - altså at det reelle antal alvorlige eller dødelige hændelser kan være en del større end det, som rapporten viser.

- Indberetningen af de utilsigtede hændelser er super vigtigt. Men der skal sættes mere pres på og skabes mere opmærksomhed, så vi kan få nedbragt mørketallet, siger LEVs landsformand Sytter Kristensen.

Udlevering af medicin - sådan undgås fejl
Formålet med indberetningerne af de utilsigtede hændelser - og med Patientombuddets opgørelse - er først og fremmest læring: Hvor opstår fejlene, og hvordan kan vi blive bedre til at undgå dem i fremtiden.

Patientombuddets rapport har forskellige anbefalinger i forhold til at håndtere de problemstillinger, rapporten omtaler. I forhold til udlevering af medicin foreslås blandt andet rutiner med dobbelttjek og kollegatjek, for at sikre, at den person, som skal have den enkelte medicinbeholder, får den rigtige, og at der er det rigtige antal tabletter på medicinlisten og det rigtige antal i doseringsæskerne.

Ombuddet nævner blandt andet, at man som på sygehusene kan tænke i "afbrydelsesfrie zoner", da travlhed og forstyrrelser ofte er årsag til de utilsigtede hændelser. Ifølge Sundhedsstyrelsens "Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler" er det ledelsens ansvar, at medicinhåndtering så vidt muligt kan foregå uforstyrret.

Desuden pointeres det, at det er vigtigt, at personalet ved, at de har pligt til at frasige sig en opgave, hvis de ikke føler, de kan varetage den forsvarligt - herunder, hvis man ikke er i stand til at sikre den nødvendige observation, når medicinen gives, eller hvis de i øvrigt ikke er uddannet godt nok til opgaven.

Medicinhåndteringen bliver på de fleste botilbud varetaget af pædagoger. De skal håndtere en blandet beboergruppe, som kan have en meget varieret og kompleks medicinsk behandling - måske får nogle beboere mange slags medicin, hvilket øger risikoen for bivirkninger. Som en medarbejder på et bosted udtalte i forbindelse med et pilotprojekt (som Danske Handicaporganisationer stod bag) om medicineringen på botilbud, så er "det et kæmpe ansvar, og vi kan rent faktisk slå folk ihjel, hvis vi gør noget forkert. Og vi har ingen udannelse".

I sidste ende er det dog lægerne, der udskriver medicinen, som har ansvaret for at sikre sig, at den enkelte person får den rigtige medicin og i den rigtige mængde. Og det ansvar skal styrkes, mener Sytter Kristensen:

- Rapporten viser klart et behov for bedre opfølgning på den medicin, borgerne modtager. Lægerne - det vil ofte sige psykiaterne - skal leve op til deres opfølgningspligt. Er det den rigtige medicin? Passer den sammen med øvrig medicin? Hvordan med bivirkninger? Osv. Som læge kan man ikke bare udskrive en recept på så farlig medicin, som vi her taler om, og så bare overlade hele ansvaret til personalet i bosteder i årevis uden at følge op.

- Det er først og fremmest skidt for beboerne, men det sætter også personalet i bostederne i en helt urimelig position. Det er også derfor vi i LEV i mange år har arbejdet for årlige medicingennemgang for disse borgere - gerne i forbindelse med et generelt sundhedstjek. Og den gennemgang skal foretages af sundhedsfagligt personale med de rette kompetencer - ikke af socialpædagoger.

Dermed er Sytter Kristensen på linje med nogle af de konkrete forslag til den bedst mulige håndtering af medicin, som listes op i DH's pilotprojekt. Her anbefales der nemlig tilbud om årlig medicingennemgang som led i et årligt sundhedstjek. Specialuddannede farmaceuter fra de lokale apoteker eller regioner/ kommuner kan udføre medicingennemgangene, som lægerne derefter skal følge op på som del af et bredere sundhedstjek. Desuden anbefales det, at alt personale, der håndterer medicin, bør have bestået et medicinkursus med et vist minimumsindhold, og kompetencerne skal løbende vedligeholdes.

Pårørende og borgerne selv skal ud af busken
De utilsigtede hændelser, der indgår i Patiensombuddets undersøgelse, stammer næsten udelukkende fra indberetninger fra personalet. Kun lidt over en procent stammer fra beboerne selv eller fra deres pårørende.

Men da de pårørende og beboerne kan ligge inde med en vigtig viden, arbejder man i flere regioner og kommuner på at få informeret pårørende og patienter om deres mulighed for at rapportere.

Fra LEV Bladet 5, 2013